每年两会，医疗健康领域都会成为代表委员们关注的焦点。健康是开创未来的根基，“十四五”期间，大力发展中医药事业、积极推动智慧医疗、解决看病难看病贵等也将成为重点议题。今年两会，全国政协委员、济南市副市长王桂英从推进健康医疗大数据赋能保险业、加快将长期护理保险列为独立险种、推进“互联网+”医保服务提升慢性病管理效能等方面提出了建议。
加快数据汇聚
让国家健康医疗大数据中心（北方）赋能保险业
健康医疗大数据是国家重要的基础性战略资源。保险业的发展离不开健康医疗大数据的支持。据了解，无论是在投保阶段，还是在出险阶段，保险公司都需要被投保人的医疗数据来予以支撑。
经过走访调研，王桂英指出，目前商业保险机构获得医疗健康数据还存在着诸多问题，例如保险机构与医疗机构及区域医疗健康信息系统没有打通，无法实时获取准确信息；出于隐私保护、信息安全、数据泄露等方面的担忧，客户及相关机构不愿向保险机构提供医疗健康数据；部分医疗机构为保险机构提供医疗健康数据的意愿不强，且内部流程长，增加了保险机构获取医疗健康数据的难度……
国家健康医疗大数据北方中心
王桂英认为，医疗健康数据获取困难，在一定程度上影响了保险业的发展，在国家层面推进健康医疗大数据支持保险业发展，成为当前迫切需要推进的工作。
位于济南槐荫区的国家健康医疗大数据中心（北方）（以下简称“北方中心”）作为全国第一个通过国家卫健委试点评估并获得委、省、市共建签约的国家级健康医疗大数据中心，是服务国家战略、支持医养健康发展的重要平台。在当前我国以大数据和人工智能为代表的“新基建”和“要素市场化配置”战略推行过程中，国家健康医疗大数据战略意义愈发重要。2020年12月，北方中心作为国内医疗领域规模最大的数据中心正式运营，已具备试点健康医疗大数据要素赋能保险业的数据优势和技术优势。
王桂英建议，要加快数据汇聚。建议国家卫健委赋予北方中心相关权限，打通不同区域健康信息系统“孤岛”，加快北方省市居民就诊信息数据资源汇聚到北方中心的进程，形成健康医疗大数据赋能保险业的基础数据资源。
与此同时，完善共享机制。在数据融合及共享应用中，个人隐私保护和信息安全是底线。建议国家卫健委、保监会等部门，尽快制定健康医疗大数据向保险业开放与共享的标准规范，为健康医疗大数据赋能保险业奠定基础。未来可以北方中心为试点，建立统一的保险数据服务信息平台，探索大数据资源赋能保险业的新模式。
做好失能老人照护
加快将长期护理保险列为独立险种
老龄化和养老问题成为今年两会上的热点问题，在另一份提案中，王桂英同样关注到该议题。据有关数据显示，截至2020年底，我国60岁以上老年人口超2.5亿，失能老人超4400万，预计2030年失能老人将达到6800万人。
王桂英认为，做好失能老人照护成为亟待解决的社会问题。但在我国，与失能老年人密切相关的长期护理保险制度尚未正式建立，尚处在试点阶段。而从调研来看，将长期护理保险列为独立险种是必然趋势，这有利于完善社会保障体系、有利于打破对医保政策的依赖、也有利于健康可持续发展。
从世界上看，荷兰、以色列、德国、日本、韩国等国家已建立全民长期护理险制度。从我国情况来看，试点地区通过采取不同长护险筹资模式，为长期护理保险制度建立做了有益探索。
据王桂英介绍，目前国内存在两种探索路径，第一种是依附医疗保险基金的医疗护理保险制度。第二种是独立架构、独立运行的长期护理保险制度。
王桂英认为，因长期护理保险是对失能人群一种生活全面照护，提供的助餐、翻身、洗澡等生活服务并不在医保服务范围之内，用医保基金作为长期护理保险资金并不合适。同时，随着老龄化加重，与医疗保险相“捆绑”的筹资模式，将会给医保基金带来巨大压力，不可持续。建议尽快将长期护理保险列为独立险种，并从国家层面实施。
在这一过程中，要建立独立筹资运行机制。按照独立险种、独立设计、独立运行的原则，按“保基本、低起步，广覆盖、提标准”的路径进行设计，明确多元筹资主体，探索“保险缴费+使用者负担+政府补贴”筹资机制，逐步覆盖全体劳动者。
建立统一失能评估体系。加强失能评估和护理标准体系建设，鼓励各地结合实际情况，探索实行本土化的失能评估标准，逐步形成一套适应不同地区情况的失能登记评估标准体系。
建立完善保险给付机制。建立与失能评估标准、护理服务等级衔接的长期护理保险分级给付机制，厘清与基本医疗保险的支付边界，实现医疗保险、护理保险的有效衔接、相促相融。
建立信息共享监管系统。设立统一的信息共享服务平台，完善服务机构、经办机构、管理机构、监管机构等多方联动配合机制，及时掌握长期护理保险制度的运行状况，提高监管质量。
打通数据壁垒、完善医保支付模式
提升“互联网+”慢性病复诊医疗服务水平
数据显示，我国慢性病发病人数超3亿，城市和农村因慢性病死亡占总死亡人数的比例分别85.3%和79.5%，慢性病患者成为医疗服务的一个庞大群体。
王桂英调研发现，慢性病复诊大多是单纯问诊、购药，近几年各地开始探索“互联网+”医疗服务，国家医保局、国家卫健委已经明确，“互联网+”复诊服务可纳入医保基金支付范围、鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务等措施，为各地推进“互联网+”医保服务提供了国家层面的意见。
但随着工作的不断深入，也发现一些亟待解决的问题。王桂英指出，处方流转平台联通度不高。她说，通过“互联网”在定点医疗机构问诊、开药，到就近医药机构购药，是最受慢性病患者欢迎的方式。但目前来看，不同医疗机构之间的处方流转平台联通度不高，“各自为战”，彼此无法做到互联互通，也未形成与定点医药机构的有效衔接，无法实现处方自由流转。
支付保障政策不够明确。国家指导意见并未对医保基金支付细则提出明确意见，在当前总额预算是医保支付基础政策和主流模式的情况下，因“互联网+”服务处方流转会发生医药机构的转移，“处方开具机构”与“处方流转机构”之间因总额预算占用主体不够明确。
基金安全监管尚不到位。互联网医疗作为新兴服务模式，在医生执业资格审查、患者病历真实性审查、医疗数据保护及医保基金使用等环节，尚未形成行之有效的制度规定。
为此，王桂英建议，要打通数据壁垒，搭建综合服务平台。一方面，出台国家层面处方流转平台建设的指导意见和标准规范，让省、市层面按标准化建设区域处方流转平台，尽快打通定点医疗机构服务端，医院药房、定点药店配送端，实现无缝衔接，让慢病处方实现线上流转，形成医保、医疗、医药的完整服务闭环；另一方面，加快推动国家医保信息平台建设，在国家层面搭建跨省处方流转平台，为“互联网+”医保服务的跨省开展提供条件。
强化政策指导，完善医保支付模式。从国家层面出台互联网医疗、医药费用的医保统筹支付办法，积极探索更加多元化的医保支付方式。
王桂英提醒，这一过程中，还要加快完善统一的智能监控系统，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管，有效规范互联网慢病服务医疗行为，维护医保基金安全。
记者：姜富海
美编：李欣蔚
编辑：姜富海